(en mi opinión este último término no es correcto, ya que si bien la lesión existe y tiene carácter de no ser evolutiva, es perfectamente comprobable la neuroplasticidad del sistema nervioso) voy a citar el seguimiento de 10 niños desde el año 1993 hasta la fecha.
Es importante aclarar que, si bien ningún caso se puede comparar (cada ser humano es único e irrepetible y eso es lo que nos hace especiales), por una cuestión pedagógica, tomé casos de evolución favorable con algunas caracterÃsticas en común.
Desde el aspecto médico, son niños con trastornos sensorio-motores, que han alterado el neuro-senso-psico-desarrollo óptimo dentro del primer año de vida por secuelas de hipoxia peri y post natal por diferentes causas. De los 10 niños, todos acudieron a las evaluaciones y programas de tratamiento con los padres y/o familiares.
El 100% presentan buena comunicación comprensión de acuerdo a la edad cronológica (entre 2 y 6 años), a pesar de que el 30% no pueden expresarse en forma clara por intermedio de la palabra, tienen expresiones de compensación (funcionales) o interpretación de objetos concretos y con pictogramas. Ninguno tiene alteraciones visuales importantes, si bien presentan orientación visual y acomodación lenta (causada por alteraciones posturales, como por ejemplo: reclinación de la cabeza, tónicos cervicales asimétricos, opÃstotonos).
El concepto laboral es el siguiente: Tomar contacto con el profesional de derivación o quienes lo atendieron. Evaluación a cargo del médico fisiatra, derivación a los terapeutas que necesita, teniendo en cuenta las prioridades del niño y de la familia.
Cuando se presentan poca movilidad o experiencia sensorio-motora, se hacen consultas externas para saber los porcentajes de osificación (para evitar complicaciones por osteoporosis que superen el 30 % respecto de los valores normales para su edad), ya que uno de los factores importantes que posee el sistema óseo para estar en orden, es la actividad que genera la bomba muscular.
Luego de confirmada la derivación, en el área de Fisioterapia se realiza la siguiente evaluación para cada niño:
Aspectos a tener en cuenta en los Programas Reeducativos para niños con desviaciones del neuro-psicodesarrollo.
Antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento en el área de rehabilitación y reeducación, es indispensable realizar una evaluación, la cual debe figurar a nuestro entender, en una ficha con los Ãtems a observar, en ésta lo más importante es tratar de encontrar las capacidades del niño y luego las dificultades. Las primeras generalmente son las más difÃciles de encontrar y justamente son la puerta de entrada hacia el tratamiento y entrenamiento de los padres. Las dificultades, en nuestra experiencia, son las metas a mejorar y en los mejores casos revertir. Cabe recordar que un equipo reeducativo no cura, sino que mejora la calidad de vida, es por eso que todo concepto terapéutico debe llevar una filosofÃa muy clara y finalmente los recursos técnicos, los cuales se pueden ir combinando de acuerdo a las necesidades del niño.
• Evaluación del niño con su familia, teniendo en cuenta su ambiente, necesidades personales, culturales, sociales, familiares y económicas.
• El diagnóstico médico es orientador, pero no definitivo.
• Observar signos de aislamiento-esterotipias.
• Realizar un examen funcional espontáneo y motivado. Para éste tipo de examen es importante observar en qué postura ingresa el niño al tratamiento: si se encuentra en los brazos de los padres, qué tipo de asistencia necesita de ellos, qué actividad sensorio motora espontánea realiza. Mientras realizamos el interrogatorio, dirigirse al niño y luego dar participación de los padres. Luego que los padres y el niño muestren un tipo de juego o recreación de la misma forma que se realiza en el hogar, anotar detalladamente que iniciativa toma el niño por sus propias motivaciones, es lo que llamamos en forma espontánea. Luego se le irán ofreciendo distintos elementos (juegos). Primero los que comprobamos que son conocidos y en un segundo término, elementos nuevos para él. Luego se utilizan la vestimenta ( medias, zapatos, remera, etc.); los elementos de la alimentación, si ha tenido experiencia para desplazarse con asistencia, también se puede evaluar cómo y qué realiza en triciclo, autos con ruedas, o distintos elementos en los que él deba realizar alguna actividad sensorio motora, por la cual pueda trasladarse. Aquà hay que diferenciar también si, por medio de los movimientos de las piernas puede empujar en forma coordinada dos pedales, si inicia el movimiento o si se suma al mismo mediante una asistencia. Asà también hay que observar si en forma espontánea trata de tomarse con las manos al manubrio o si hay que motivar esta respuesta. Con estos mÃnimos ejemplos trato de transmitir la importancia y la gran diferencia que existe en observar la actividades espontáneas y las motivadas.
• Observar los trastornos senso-perceptuales y sus interferencias en el neuro-desarrollo. Por ejemplo, si un niño ha alterado el acto activo no podrá realizar una correcta exploración de los objetos que se le presenten. Esto va determinar una interferencia en el neurodesarrollo, por lo cual no podrá experimentar correctamente el peso que puedan tener los distintos elementos, las formas y tamaño mediante el tacto. Si recibirá información a través de la visión, pero estará incompleto el proceso de aprendizaje de esa actividad.
• Determinar y analizar el nivel alcanzado con sus desviaciones. Aquà hay que conocer con gran profundidad el “Neuro- Senso-Psico-Desarrollo†para poder determinar en qué etapa se encuentra cuantitativamente y cualitativamente. En las observaciones se aclaran las desviaciones.
• Analizar los patrones de motricidad espontáneos y motivados en calidad y cantidad.
• Establecer un adecuado contacto corporal.
• Observar los códigos de comunicación.
• En las primeras sesiones, trabajar a través del cuerpo de los padres. Es innumerable la cantidad de posibilidades que tenemos en éste punto; por ejemplo, en la espalda del padre ( la madre por delante para la comunicación) se puede entrenar el proceso de verticalización, esto lógicamente debe realizarse también en el hogar.
• Cada sesión es terapia y evaluación.
• Durante la terapia, seleccionar la postura más agradable para el niño y dejar las correcciones para sesiones futuras.
• Estimular con motivación las distintas etapas sensoriomotoras. Por ejemplo, utilizando la sedestación oblicua se puede activar la toma de objetos hacia la lÃnea media, con seguimiento visual y desencadenando reacciones de equilibrio y enderezamiento.
• Prestar atención a la oferta de estÃmulos y motivar a través de los mismos, no ofrecer más de tres estÃmulos para ayudarlo en la discriminación.
• Plantearnos los recursos técnicos para regular el tono muscular-postura y luego motivar las funciones. Por ejemplo, presión, vibración, streching, transferencia de peso, todo esto puede ir asociado a elementos de la vida diaria.
• Recordar que la evolución del neurodesarrollo es el céfalo-caudal.
• Recordar que el tono muscular evoluciona en dirección caudo-cefálico.
• Que las terapias estén comprendidas dentro del neuro-senso-psico-desarrollo, pero en nuestros niños, respetar su propio desarrollo e identidad.
• Permitir que el niño tenga la vivencia de ser él mismo quien ejecuta el movimiento y retirar nuestra asistencia en el tiempo oportuno. Esto es un concepto fundamental ya que nuestras manos deben guiar el movimiento, pero para que el niño viva su real aprendizaje, hay que saber retirarlas a tiempo ( Berta Bobath).
• Seleccionar la textura y el color para la discriminación.
• Que el recurso técnico no produzca patrones anormales.
• No estimular reflejos, sino reacciones motoras. Los reflejos en general se desencadenan por un determinado tipo de estÃmulo y las respuestas son las mismas. En cambio las reacciones son desencadenables en forma variable, tienen una función y varias vÃas de conducción. Un ejemplo es la reacción de marcha automática (esto último también es discutible).
• No detenerse en una etapa si las motivaciones lo llevan a niveles más altos.
• En cada etapa tener en cuenta el neuro-senso-psico-desarrollo.
• Si los padres están preparados, darles indicaciones del manejo del niño en el hogar.
• El programa para padres debe ser accesible a su lenguaje y a sus condiciones socioeconómicas y culturales.
• No ofrecerles a los padres el nombre de las terapias, sino el programa a realizar.
• No criticar las pautas reeducativas anteriores, sino darlas como modalidades diferentes.
• Las ayudas para el hogar deben ser accesibles al medio familiar.
• Considerar que el niño aprende a través del juego y respetar su ritmo biológico.
• Que la reeducación considere la posibilidad de mejorar la calidad de vida.
PROPUESTAS TERAPÉUTICAS
En forma general, para los 10 niños del seguimiento, se tomaron como prioritarios los siguientes aspectos en el tratamiento:
Postura Funcional
Entendemos por tal la posibilidad de que el niño esté cómodo (la posición no debe reforzar patrones patológicos que sean peligrosos de deformidades o luxaciones, como por ejemplo: sentado en doble v con los miembros inferiores puede causar luxación de cadera y también debilidad en los músculos extrarotadores y abductores, éstos son fundamentales en la marcha con asistencia o independiente. Colaboran con el equilibrio de cadera y tronco) y puede realizar una función recreativa, pedagógica.
Un ejemplo es el niño sentado con plano inclinado para activar la anteversión de pelvis. Esto desencadena un mecanismo motor que le facilita utilizar el apoyo de sus pies. Estos últimos realizan impulsos distales hacia craneal y en conjunto con pelvis producen el enderezamiento de tronco.
Esto último es fundamental e indispensable para una mejor actividad de los miembros superiores en las siguientes actividades: exploración bimanual, dibujos, juegos, alimentación, actividades pre-escolares en general, orientación visual hacia la actividad de objetos, equilibrio.
Es importante destacar que en niños mayores de 6 años en la etapa escolar y en combinación con tratamientos en el área de Psicomotricidad a cargo de la Sra. Patricia Albrecht, se pudieron comprobar excelentes respuestas también en el tiempo de atención del niño, ya que por mejorar la postura (autocontrol) y para que no se desencadenen reacciones anormales, se podÃa observar mayor tiempo en la actividad seleccionada por él mismo o propuesta por nosotros hacia la familia.
Otra actividad que reaccionó favorablemente es la independencia para la alimentación, ésta fue acorde no solo a las capacidades desarrolladas sino también a la edad de los niños.
Orientación Visual
Una mejor actitud postural funcional colabora con la orientación y acomodación visual, con la coordinación de las actividades bimanuales en relación a la visión. Es importante recordar que de los órganos sensoriales, los que más informan son visión y tacto. Todo esto da mayor cantidad de información sobre la actividad que se está desarrollando, lo que comúnmente se denomina Integración Sensorial, claro que en la práctica hay que hacer una evaluación con muchos conocimientos y en las propuestas seleccionar las modalidades sensoriales con un amplio fundamento.
Actividades de la Vida Diaria
Realmente es apasionante descubrir todas las capacidades que pueden desarrollar y aprender los niños en éste puno tan amplio. Es mundialmente aceptado que no solo forman parte del tratamiento, sino que deben ser entrenados los padres en estas actividades.
Nuestra experiencia (basada en otras sociedades y culturas) es la siguiente:
1. Observar lo que el niño realiza en forma espontánea o con ayuda de la familia, en las siguientes actividades:
A. Cómo se desarrolla la vestimenta.
B. Alimentación, qué tipo y con qué actividad sensorio-motora.
C. Higiene, si lo pide en forma espontánea como necesidad propia o hay que proponerlo.
D. Juego- Recreación (si lo realiza solo, quiere compartir, varÃa los tipos de juegos).
E. Posibilidades de desplazamiento ¿quiere trasladarse?,¿le interesa explorar su casa u otros sitios donde vive?, ¿cómo lo hace?
F. Actividades pre-escolares o escolares de acuerdo a su edad; ¿Qué posturas adopta en forma espontánea y cuánto tiempo se concentra en la actividad?.
2. Luego de evaluar se comienza con el entrenamiento hacia la familia de las propuestas. Es importante que la evaluación y propuestas se realicen y comprueben en forma práctica, no solamente teniendo en cuenta el relato de los padres. Por ejemplo, el entrenamiento de la higiene se realiza en el baño y no en el consultorio.
Integración Sensorial
Este punto es muy largo de explicar en un artÃculo, sà quiero dejar en claro que se selecciona con mucho cuidado el material a utilizar y no saturar la posibilidad de integrar (del niño)con objetos que confunden la percepción del mismo. Por ejemplo: si un niño tiene dificultad para reconocer un objeto por trastornos visuales, vestibulares y táctiles, proponerle un objeto con muchos colores, que tenga sonido y una textura desconocida. Es un bombardeo sensorial que le pidamos : “sentáte como trabajamos ayer, mirá el objeto y movelo para que sueneâ€.
Son muchas modalidades sensoriales al mismo tiempo para que pueda integrarlas. AquÃ, dependiendo de cada niño, debemos seleccionar el material y darle el tiempo que consideramos adecuado. A su vez pensar para qué le sirve, funcionalidad y la motivación que demuestra ante nuestra propuesta.
Tiempo
Es uno de los factores más importantes en todo tipo de aprendizaje y lo llamamos asà ya que en la mayorÃa de los casos no estamos haciendo Reeducación sino colaborando con la educación.
Es de destacar el factor de anticipación que cumple la visión para el comportamiento motor, para luego sà poder, con el tiempo emplear un plan Sensorio-Motriz.
Conclusión
Es mi intención tratar de transmitir la experiencia de trabajar con distintos conceptos terapéuticos y recursos técnicos adaptados a las actividades cotidianas. Teniendo en cuenta en qué lugar vive y cómo, utilizando adaptaciones posibles de realizar, con entrenamiento hacia y realizado por los padres. Esto es asà ya que al Instituto de Rehabilitación acuden familias de todo el paÃs, con necesidades y posibilidades diferentes. Consideramos que debe ser nuestra capacidad adaptarnos a las necesidades reales de cada niño y no tratar de imponer una sola forma de trabajo que sólo es pedagógica en el estudio de formación personal.
De acuerdo a la experiencia realizada por nuestro equipo, los resultados obtenidos son aquellos en los que se ha entrenado a los padres y familia para la realización de la terapia en el hogar. A su vez la familia debe presenciar las sesiones de tratamiento y formar parte del mismo. Los casos de familias que no realizaron el entrenamiento adecuado en sus hogares, carecen de un resultado favorable. Esto es altamente comprobable con las fichas de evaluación y control que realiza el equipo.
En el caso de niños que viven en otras ciudades, los controles se realizan generalmente cada 2 meses con actualización del programa de tratamiento. En éstos casos se envÃa un informe al terapeuta, que consiste en describir las propuestas que pudimos realizar y comprobar para mantener un contacto, en donde se deben unificar los criterios en beneficio del niño.
Los niños que viven en la ciudad de Córdoba, asisten 2 o 3 veces por semana a control, con el seguimiento en el hogar.
El equipo del cual formo parte, está formado por médicos fisiatras (Director Dr. Castillo Morales), fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicomotricistas y profesores en re-eduación visual. En casos necesarios se realiza derivación en la áreas de psicologÃ, educación fÃsica especializada (hidroterapia) y los estudios complementarios necesarios en el área médica.
Lic.Federico Actis Alesina
REFERENCIAS
• FisiologÃa Humana- NeurofisiologÃa, Tomo 4- Bernardo Houssay.
• Lo svi luppo motorio del neonato guida alla correta evoluzione- Bárbara Zukunft- Hubert.
• Desarrollo de actividades manuales desde una perspectiva perceptual- Claes Von Hofsten- Departament of Psychology UMCA University- UMCA (Sweden).
• El Tacto en los procesos del conocimiento y el trabajo. B. Ananiev, A larmolenko, B. Lomov, L. Veker.
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